• Yo, el abajo firmante, por el presente doy mi permiso a el Dr. McAllister divulgar mi información médica protegida a:

  • El Dr. Paul McAllister tiene mi consentimiento para divulgar lo siguiente de mi información médica protegido: información demográfica(nombre, fecha de nacimiento, seguro social); información médica, presente o futura(diagnostico, recetas médicas, historial médica, y materials educacionales.) provisión de salud; pagos médicos pasados presentes o futuros(cobros). El Dr. Paul McAllister hará lo posible por divulgar la información más mínima de su información de salud protegida relacionada a la fecha( as) de servicio, tipo de servicio y nivel de detalles.


  • Yo entiendo que esta autorización no aplica a lo siguiente:
    (1) Cierta infomación que no se encuentra en mi expediente del Dr. Paul McAllister
    (2) Notas de psicoterapia
    (3) Información copilada en anticipación a una litigación
    (4) Otra informacaión médica no sujeta al derecho de acceso bajo HIPPA

  • La Información podría ser revelada por los siguientes propósitos: proveer servicios de salud, el pago de cobros de salud y algún otro uso requerido por ley.

    Yo entiendo que el Dr. Paul McAllister no cambriara mi tratamiento si firmo o no esta autorización.

    Yo entiendo que si mi infomación de salud protegida es divulgada a alguien quien no es requerida cumplir con las regulaciones federales de HIPPA, entonces dicha información podría ser re- divulgada por el destinatario y podría no estar protegida por HIPPA.

    Yo entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento entregando por escrito una revocación a el Dr. Paul McAllister a la dirección anotada debajo al revocar esta autorización no afectara ninguna acción ya tomada por el Dr. Paul McAllister en virtud de esta autorización.

    Yo autorizo la divulgación descrita. Yo he leído y comprendo esta autorización. Yo soy el paciente anotado en esta autorización o tengo autorización para actuar del paciente como el representante personal del paciente.

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